과태료 부과에 대한 이의신청서

TEL:665-3023,  FAX:665-3019

이의신청인

(과태료납부 대상자)

성       명

연 락 처

주       소

차 량 번 호

소 유 자

위 반 일 시

위반장소

이의신청내용

※ 귀하의 진술내용을 증빙할 수 있는 서류 (확인서, 진단서, 증명서 등)가 있으면

첨부하여 주시기 바랍니다.

개인정보수집 이용안내

과태료 부과에 대한 이의신청 목적으로 차량번호, 소유자, 위반일시, 신청인의 주소, 연락처를 5년간 보유 후 폐기처리합니다. 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시에는 이의신청을 할 수 없습니다.

□ 동의        □ 미동의

위와 같이 도로교통법 제160조, 제161조 규정에 의거 과태료 부과대상 차량에 대하여 이의신청합니다.

결재	담 당 자	교통지도팀장	과 장

20  년       월      일

신청인                (인)

대구광역시북구청장 귀하