의 견 진 술 서

TEL:665-3021,  FAX:665-3019

차 량 번 호					차 종	(승용․승합․화물․특수)
					차 명
위 반 일 시	년 월 일 시 분				위 반 장 소
소 유 자	성 명				연락처
	주 소
위 반 내 용	도로교통법 제32조~제34조의 주정차 금지규정 위반
의 견 또 는 소 명 요 지	(6하원칙에 준하여 소명바람) 1.누가 2.언제 3.어디서 4.무엇을 5.어떻게 6.왜
감경대상자	․국민기초생활수급자( ) ․한부모 가족 보호대상자( ) ․장애인( 1급, 2급, 3급 ) ․국가유공자( 1급, 2급, 3급 ) ․미성년자( )
	※ 과태료 감경신청과 관련하여 담당공무원이 전자정부법 제36조에 따라 위의 내용을 행정정보공동이용을 통하여 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
최근 2년내 의견진술서 제출 유․무	유( 회) 무( )		담 당 자 확인결과 (인)	․1회 : 년 월 일(사유: ) ․2회 : 년 월 일(사유: ) ․3회이상 :
개인정보수집 이용안내	주정차위반 과태료 의견진술서를 목적으로 차량번호, 소유자, 위반일시, 신청인의 주소, 연락처를 5년간 보유 후 폐기처리합니다. 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시에는 의견진술을 할 수 없습니다. □ 동의 □ 미동의

☞ 첨부서류 : 과태료부과사전통지서, 기타 증빙서류

○ 병원입원 및 응급환자 수송시(당일만 해당) : 응급진료확인서, 입원확인서

○ 차량고장 : 긴급출동확인서(보험회사발급), 차량정비내역서(정비업체)

○ 지체장애인(보행상 장애판정기준에 따름)의 승하차도움 : 병원진료확인서 등

○ 거래물품 상하차 차량(1.5톤 이하 생계형 화물차) : 납품 및 거래명세서 등

※ 단, 은행 ‧ 약국 등의 일반 상가 방문, 응급이 아닌 일반 진료 등으로 의견진술시 과태료 부과 대상임

년     월     일

의견진술자  성 명               생년월일               연 락 처

주 소

대구광역시북구청장 귀하

접 수 일 자	접 수 번 호	선 결 ( 공 람 )
		담당자	팀 장	과 장
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