【 별지 제9호서식(1) 】

(앞 쪽)

자율점검업소 지정 신청서											처리기간
											30 일
신청인	① 상호(사업장명칭)
	② 성 명(대표자)				(서명 또는 인)
	③ 사업장 소재지				(TEL : ) (FAX : )
④자율점검 신청분야				대기, 폐수, 폐기물, 유독물, 소음․진동, 기타( )
지정 요건		⑤ 대기 배출시설
		⑥ 폐수 배출시설
⑦최근2년간 환경법규 위반 횟수			대기환경 보 전 법			수질환경 보 전 법	폐 기 물 관 리 법	유해화학물질 관 리 법		소음․진동 규 제 법
환경오염물질배출시설등에관한통합지도․점검규정 제24조의 규정에 의하여 자율점검업소로 지정받고자 신청합니다. 년 월 일 관할 자치단체의 장 귀하
⑧첨부서류 : 배출시설 설치사업장 등 현황카드 각 1부									수수료
									없 음

작 성 요 령

(뒷 쪽)

①②③ 배출시설 설치 허가증(신고서)상의 상호(사업장명칭), 대표자의 성명, 사업장의 소재지를 기재

④ 관계법령에 따라 허가, 신고, 등록, 인가 받는 모든 환경분야에 대하여 ○표 하고, 기타 (  )안에는 악취, 비산먼지, VOC물질 등 예시되지 않은 분야를 기재

⑤ 대기분야 지정요건 중에서 해당되는 모든 사항을 기재

가. 굴뚝배출가스자동측정기기(TMS) 설치사업장

나. 대기배출시설이 단순 보일러시설만 설치된 사업장

⑥ 수질분야 지정요건 중에서 모든 사항을 기재

가. 폐수를 폐수종말처리장으로 유입시키는 사업장

나. 폐수를 하수종말처리장으로 유입시키는 경우로서 당해 처리시설에서

처리할 수 있는 오염물질만 배출하는 사업장

다. 폐수를 공공수역으로 배출하는 경우로서 최근 2년간 폐수종말처리시설의 방류수수질기준을 초과하지 않은 사업장

⑦ 최근 2년이내(신청일 기준) 대기환경보전법 등 5개 환경관계법령에 대한 위반으로 행정처분 받은 횟수를 기재

- 행정처분 받은 사실이 없는 경우는 “해당 없음”으로 기재

⑧ 배출시설 설치사업장 현황카드는 신청일 기준으로 해당분야 모두 작성하여 첨부