건강진단결과서 대리수령 위임장

< 발급대상자(위임자) >

성명

생년월일

(외국인등록번호)

대리수령 위임여부

(O)

(서명 또는 인)

성명

생년월일

(외국인등록번호)

대리수령 위임여부

(O)

(서명 또는 인)

성명

생년월일

(외국인등록번호)

대리수령 위임여부

(O)

(서명 또는 인)

성명

생년월일

(외국인등록번호)

대리수령 위임여부

(O)

(서명 또는 인)

성명

생년월일

(외국인등록번호)

대리수령 위임여부

(O)

(서명 또는 인)

< 대리수령인 >

성명

생년월일

(외국인등록번호)

연락처

위임자와의 관계

상기 본인(발급대상자)은 위의 수령인에게 건강진단결과서 대리수령을 위임합니다.

년     월     일

대구광역시 북구 보건(지)소장

귀하

안내 및 유의사항

○ 동 위임장과 함께 발급대상자(위임인) 및 대리수령인 본인임을 확인할 수 있는 서류(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)를 담당 공무원에게 제시하여야 합니다.

○ 기타 고지사항 : 개인정보 보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
건강진단결과서 위임사실 확인	발급대상자 성명/생년월일, 대리수령인 성명/생년월일, 연락처, 위임자와의 관계	의료법 시행규칙 제13조의3제2항 공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 별표1